Muzeum w Łowiczu, Stary Rynek 5/7, 99 – 400 Łowicz,  tel. 0-46 837 39 28, fax 837 36 63, www.muzeumlowicz.pl

 

 

 

 Muzealne Spotkania z Fotografią 2010

 

Zgłoszenie uczestnictwa

 

 

 

 

                            Uczestnik konkursu:

 

Imię i nazwisko .........................................................................................................................

 

Wiek ..........................................................................................................................................

 

Adres (ulica, numer, kod, miejscowość)
                                         

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Telefon (fax, e-mail) ..................................................................................................................

 

 

 

Opiekun uczestnika:

 

Imię i nazwisko .........................................................................................................................

 

Adres (ulica, numer, kod, miejscowość)                  

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Telefon (fax, e-mail) ..................................................................................................................

 

 

 

Szkoła (inna placówka):

 

Nazwa .......................................................................................................................................

 

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Adres (ulica, numer, kod, miejscowość)

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Telefon (fax, e-mail) ..................................................................................................................

 

 

 

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(data i podpis opiekuna)

Na odwrocie zgłoszenia należy czytelnie podać tytuły fotografii i zestawów oraz liczbę zdjęć w zestawie